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A risposta à i medicinali cù eosinofilia è sintomi sistemichi (DRESS), cunnisciuta ancu cum'è sindrome d'ipersensibilità indotta da medicinali, hè una reazione avversa cutanea mediata da cellule T severa carattarizata da eruzione cutanea, frebba, implicazione di l'organi interni è sintomi sistemichi dopu l'usu prolongatu di certi medicinali.
U DRESS si verifica in circa 1 in 1.000 à 1 in 10.000 pazienti chì ricevenu medicazione, secondu u tipu di droga induttrice. A maiò parte di i casi di DRESS sò stati causati da cinque droghe, in ordine discendente d'incidenza: allopurinolo, vancomicina, lamotrigina, carbamazepina è trimetopridina-sulfametossazolo. Ancu s'è u DRESS hè relativamente raru, rapprisenta finu à u 23% di e reazioni cutanee à i medicinali in i pazienti ospedalizzati. I sintomi prodromici di u DRESS (risposta à i medicinali cù eosinofilia è sintomi sistemichi) includenu frebba, malessere generale, mal di gola, difficultà à inghjuttà, prurito, brusgiatura di a pelle, o una cumminazione di i sopra. Dopu à sta fase, i pazienti sviluppanu spessu una eruzione cutanea simile à u morbillo chì principia nantu à u torsu è a faccia è si sparghje gradualmente, coprendu infine più di u 50% di a pelle di u corpu. L'edema faciale hè una di e caratteristiche di u DRESS è pò aggravà o purtà à una nova piega obliqua di u lobu di l'arechja, chì aiuta à distingue u DRESS da una eruzione cutanea da farmaci simile à u morbillu senza cumplicazioni.

I pazienti cun DRESS ponu prisentà una varietà di lesioni, cumprese urticaria, eczema, cambiamenti lichenoidi, dermatite esfoliativa, eritema, lesioni in forma di bersagliu, purpura, vesciche, pustule, o una cumminazione di queste. Parechje lesioni cutanee ponu esse presenti in u listessu paziente à u listessu tempu o cambià cù u prugressu di a malatia. In i pazienti cù a pelle più scura, l'eritema precoce pò ùn esse micca percepibile, dunque deve esse esaminatu attentamente in bone cundizioni di illuminazione. E pustule sò cumuni nantu à a faccia, u collu è a zona di u pettu.

In un studiu prospetticu è validatu di u Registru Europeu di e Reazzioni Avverse Cutanee Serie (RegiSCAR), u 56% di i pazienti DRESS anu sviluppatu una lieve infiammazione è erosione di a mucosa, cù u 15% di i pazienti chì anu una infiammazione di a mucosa chì implica parechji siti, più comunemente l'orofaringe. In u studiu RegiSCAR, a maiò parte di i pazienti DRESS anu avutu un ingrandimentu sistemicu di i linfonodi, è in certi pazienti, l'ingrandimentu di i linfonodi precede ancu i sintomi di a pelle. L'eruzione cutanea dura di solitu più di duie settimane è hà un periodu di ricuperazione più longu, quandu a desquamazione superficiale hè a caratteristica principale. Inoltre, ancu s'ellu hè estremamente raru, ci hè un picculu numeru di pazienti cun DRESS chì ùn ponu micca esse accumpagnati da una eruzione cutanea o eosinofilia.

E lesioni sistemiche di DRESS di solitu implicanu i sistemi di sangue, fegatu, reni, pulmoni è core, ma guasi ogni sistema d'organi (cumpresi i sistemi endocrinu, gastrointestinale, neurologicu, oculare è reumaticu) pò esse implicatu. In u studiu RegiSCAR, u 36% di i pazienti avianu almenu un organu extracutaneu implicatu, è u 56% avianu dui o più organi implicati. A linfocitosi atipica hè l'anormalità ematologica più cumuna è precoce, mentre chì l'eosinofilia si verifica di solitu in e fasi successive di a malattia è pò persiste.
Dopu à a pelle, u fegatu hè l'organu solidu u più cumunamente affettatu. Livelli elevati di enzimi epatici ponu accade prima chì l'eruzione cutanea apparisca, di solitu à un gradu più lieve, ma ponu qualchì volta ghjunghje sin'à 10 volte u limite superiore di a nurmalità. U tipu più cumunu di dannu epaticu hè a colestasi, seguitata da colestasi mista è dannu epatocellulare. In casi rari, l'insufficienza epatica acuta pò esse abbastanza severa da richiede un trapianto di fegatu. In i casi di DRESS cù disfunzione epatica, a classe di farmaci patogeni più cumuna hè l'antibiotici. Una rivista sistematica hà analizatu 71 pazienti (67 adulti è 4 zitelli) cù sequele renali legate à DRES. Ancu se a maiò parte di i pazienti anu danni epatici concomitanti, 1 paziente su 5 presenta solu un interessu renale isolatu. L'antibiotici eranu i farmaci più cumuni assuciati à danni renali in i pazienti DRESS, cù a vancomicina chì causava u 13% di danni renali, seguitata da allopurinolo è anticonvulsivanti. U dannu renale acutu era carattarizatu da un aumentu di u livellu di creatinina sierica o da una diminuzione di a velocità di filtrazione glomerulare, è alcuni casi eranu accumpagnati da proteinuria, oliguria, ematuria o tutti i trè. Inoltre, ci pò esse solu ematuria o proteinuria isolata, o ancu nisuna urina. U 30% di i pazienti affetti (21/71) anu ricevutu una terapia di sustituzione renale, è mentre parechji pazienti anu riacquistatu a funzione renale, ùn era chjaru s'ellu ci eranu sequele à longu andà. L'interessamentu pulmonariu, caratterizatu da mancanza di respiru, tosse secca, o tramindui, hè statu signalatu in u 32% di i pazienti DRESS. L'anomalie pulmonari più cumuni in l'esame di imaging includenu infiltrazione interstiziale, sindrome da distress respiratorio acutu è effusione pleurica. E cumplicazioni includenu pneumonia interstiziale acuta, pneumonia interstiziale linfocitaria è pleurite. Siccomu u DRESS pulmonariu hè spessu diagnosticatu erroneamente cum'è pneumonia, a diagnosi richiede un altu gradu di vigilanza. Quasi tutti i casi cù interessamentu pulmonariu sò accumpagnati da altre disfunzioni d'organi solidi. In un'altra rivista sistematica, finu à u 21% di i pazienti DRESS avianu miocardite. A miocardite pò esse ritardata per mesi dopu chì altri sintomi di DRESS si sò calmati, o ancu persiste. I tipi varianu da a miocardite eosinofila acuta (remissione cù trattamentu immunosoppressivu à cortu termine) à a miocardite eosinofila necrotizante acuta (mortalità di più di 50% è sopravvivenza mediana di solu 3 à 4 ghjorni). I pazienti cun miocardite presentanu spessu dispnea, dolore toracicu, tachicardia è ipotensione, accumpagnati da livelli elevati di enzimi miocardichi, cambiamenti di l'elettrocardiogramma è anomalie ecocardiografiche (cum'è effusione pericardica, disfunzione sistolica, ipertrofia settale ventriculare è insufficienza biventriculare). A risonanza magnetica cardiaca pò rivelà lesioni endometriali, ma una diagnosi definitiva richiede di solitu una biopsia endometriale. L'interessamentu pulmonariu è miocardicu hè menu cumunu in a DRESS, è a minociclina hè unu di l'agenti induttori più cumuni.

U sistema di puntuazione europeu RegiSCAR hè statu validatu è hè largamente utilizatu per a diagnosi di DRESS (Tavula 2). U sistema di puntuazione hè basatu annantu à sette caratteristiche: temperatura corporea centrale sopra à 38,5 °C; Linfonodi ingranditi in almenu dui lochi; Eosinofilia; Linfocitosi atipica; Eruzione cutanea (chì copre più di u 50% di a superficia corporea, manifestazioni morfologiche caratteristiche, o risultati istologichi coerenti cù l'ipersensibilità à i medicinali); Implicazione di organi extracutanei; È remissione prolungata (più di 15 ghjorni).
U puntuatu varieghja da -4 à 9, è a certezza diagnostica pò esse divisa in quattru livelli: un puntuatu sottu à 2 indica chì ùn ci hè micca malatia, da 2 à 3 indica una malatia prubabile, da 4 à 5 indica una malatia assai prubabile, è più di 5 indica una diagnosi di DRESS. U puntuatu RegiSCAR hè particularmente utile per a validazione retrospettiva di casi pussibuli perchè i pazienti ùn ponu micca avè cumpletamente soddisfattu tutti i criteri diagnostichi à l'iniziu di a malatia o ùn anu micca ricevutu una valutazione cumpleta assuciata à u puntuatu.

U DRESS deve esse distintu da altre reazioni avverse cutanee gravi, cumprese SJS è disordini correlati, necrolisi epidermica tossica (TEN) è impetigine esfoliante acuta generalizzata (AGEP) (Figura 1B). U periodu d'incubazione per DRESS hè generalmente più longu chè per altre reazioni avverse cutanee gravi. SJS è TEN si sviluppanu rapidamente è di solitu si risolvenu da soli in 3 à 4 settimane, mentre chì i sintomi di DRESS tendenu à esse più persistenti. Ancu s'è u coinvolgimentu di a mucosa in i pazienti cun DRESS pò avè bisognu di esse distintu da SJS o TEN, e lesioni di a mucosa orale in DRESS sò generalmente lievi è menu sanguinanti. L'edema cutaneu marcatu caratteristicu di DRESS pò purtà à vesciche secondarie catatoniche è erosione, mentre chì SJS è TEN sò carattarizati da una esfoliazione epidermica à stratu cumpletu cù tensione laterale, chì spessu mostra u segnu di Nikolsky pusitivu. In cuntrastu, AGEP appare di solitu ore o ghjorni dopu l'esposizione à a droga è si risolve rapidamente in 1 à 2 settimane. L'eruzione cutanea di AGEP hè curva è cumposta da pustule generalizate chì ùn sò micca limitate à i folliculi piliferi, ciò chì hè un pocu sfarente da e caratteristiche di DRESS.
Un studiu prospettivu hà dimustratu chì u 6,8% di i pazienti DRESS avianu caratteristiche di SJS, TEN o AGEP, di i quali u 2,5% era cunsideratu cum'è avendu reazzioni avverse cutanee gravi sovrapposte. L'usu di i criteri di validazione RegiSCAR aiuta à identificà accuratamente queste cundizioni.
Inoltre, l'eruzioni cutanee cumuni simili à u morbillu cumpariscenu di solitu in 1 à 2 settimane dopu l'esposizione à a droga (a riesposizione hè più rapida), ma à u cuntrariu di u DRESS, queste eruzioni cutanee ùn sò micca generalmente accumpagnate da transaminasi elevate, eosinofilia aumentata o un tempu di ricuperazione prolungatu da i sintomi. U DRESS deve ancu esse distintu da altre zone di malattia, cumprese a linfoistiocitosi emofagocitica, u linfoma immunoblastico vasculare di e cellule T è a malattia acuta di u trapianto contr'à l'ospite.

Ùn sò stati sviluppati cunsensus o linee guida di l'esperti nantu à u trattamentu DRESS; E raccomandazioni di trattamentu esistenti sò basate nantu à dati d'osservazione è l'opinione di l'esperti. Mancanu ancu studii comparativi per guidà u trattamentu, dunque l'approcci di trattamentu ùn sò micca uniformi.
Trattamentu chjaru di droga chì causa malatie
U primu è u più criticu passu in DRESS hè di identificà è interrompe a droga più prubabile. U sviluppu di schemi di medicazione dettagliati per i pazienti pò aiutà in questu prucessu. Cù a creazione di schemi di medicazione, i medichi ponu documentà sistematicamente tutte e droghe pussibuli chì causanu malatie è analizà a relazione temporale trà l'esposizione à a droga è l'eruzione cutanea, l'eosinofilia è l'interessamentu di l'organi. Usendu queste informazioni, i medichi ponu eliminà a droga più prubabile di scatenà DRESS è smette di usà quella droga in tempu. Inoltre, i medichi ponu ancu riferisce à algoritmi aduprati per determinà a causalità di a droga per altre reazioni avverse gravi di a pelle.

Medicazione - glucocorticoidi
I glucocorticoidi sistemichi sò u mezzu principale per induce a remissione di DRESS è trattà a recidiva. Ancu s'è a dosa iniziale cunvinziunale hè da 0,5 à 1 mg/d/kg per ghjornu (misurata in equivalente di prednisone), ci hè una mancanza di studii clinichi chì valutanu l'efficacia di i corticosteroidi per DRESS, è ancu studii nantu à diverse dosi è regimi di trattamentu. A dosa di glucocorticoidi ùn deve esse ridutta arbitrariamente finu à chì ùn si osservanu miglioramenti clinichi chjari, cum'è a riduzione di l'eruzione cutanea, a penia eosinofila è u restauramentu di a funzione di l'organi. Per riduce u risicu di recidiva, si raccomanda di riduce gradualmente a dosa di glucocorticoidi in 6 à 12 settimane. Se a dosa standard ùn funziona micca, allora si pò cunsiderà una terapia di glucocorticoidi "d'shock", 250 mg à ghjornu (o equivalente) per 3 ghjorni, seguita da una riduzione graduale.
Per i pazienti cun DRESS lieve, i corticosteroidi topichi assai efficaci ponu esse una opzione di trattamentu efficace. Per esempiu, Uhara et al. anu signalatu chì 10 pazienti DRESS si sò ripresi cù successu senza glucocorticoidi sistemichi. Tuttavia, postu chì ùn hè micca chjaru quali pazienti ponu evità in modu sicuru u trattamentu sistemicu, l'usu diffusu di terapie topiche ùn hè micca cunsigliatu cum'è alternativa.

Evitate a terapia glucocorticoide è a terapia mirata
Per i pazienti DRESS, in particulare quelli à altu risicu di cumplicazioni (cum'è infezioni) da l'usu di dosi elevate di corticosteroidi, si ponu cunsiderà terapie per evità i corticosteroidi. Ancu s'ellu ci sò stati rapporti chì l'immunoglobulina intravenosa (IVIG) pò esse efficace in certi casi, un studiu apertu hà dimustratu chì a terapia hà un altu risicu di effetti avversi, in particulare tromboembulismu, chì porta parechji pazienti à passà infine à a terapia sistemica cù glucocorticoidi. L'efficacia putenziale di IVIG pò esse ligata à u so effettu di eliminazione di l'anticorpi, chì aiuta à inibisce l'infezione virale o a riattivazione di u virus. Tuttavia, per via di e grande dosi di IVIG, pò ùn esse adatta per i pazienti cun insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale o insufficienza epatica.
Altre opzioni di trattamentu includenu u micofenolatu, a ciclosporina è a ciclofosfamide. Inibendu l'attivazione di e cellule T, a ciclosporina blocca a trascrizione genica di citochine cum'è l'interleuchina-5, riducendu cusì u recrutamentu eosinofilu è l'attivazione di e cellule T specifiche di i farmaci. Un studiu chì hà implicatu cinque pazienti trattati cù ciclosporina è 21 pazienti trattati cù glucocorticoidi sistemichi hà dimustratu chì l'usu di ciclosporina era assuciatu à tassi più bassi di progressione di a malattia, misure cliniche è di laburatoriu migliorate è sughjorni ospedalieri più brevi. Tuttavia, a ciclosporina ùn hè attualmente cunsiderata un trattamentu di prima linea per a DRESS. L'azatioprina è u micofenolatu sò principalmente usati per a terapia di mantenimentu piuttostu chè per a terapia d'induzione.
L'anticorpi monoclonali sò stati aduprati per trattà u DRESS. Quessi includenu Mepolizumab, Ralizumab è benazumab chì bloccanu l'interleuchina-5 è u so asse receptore, l'inibitori di Janus chinasi (cum'è tofacitinib) è l'anticorpi monoclonali anti-CD20 (cum'è rituximab). Frà queste terapie, i medicinali anti-interleuchina-5 sò cunsiderati cum'è a terapia d'induzione più accessibile, efficace è sicura. U mecanismu di efficacia pò esse ligatu à l'elevazione precoce di i livelli di interleuchina-5 in u DRESS, chì hè generalmente induttu da cellule T specifiche di i medicinali. L'interleuchina-5 hè u principale regulatore di l'eosinofili è hè rispunsevule di a so crescita, differenziazione, recrutamentu, attivazione è sopravvivenza. I medicinali anti-interleuchina-5 sò cumunemente aduprati per trattà i pazienti chì anu sempre eosinofilia o disfunzione d'organi dopu l'usu di glucocorticoidi sistemichi.

Durata di u trattamentu
U trattamentu di a DRESS deve esse assai persunalizatu è adattatu dinamicamente secondu a progressione di a malattia è a risposta à u trattamentu. I pazienti cun DRESS necessitanu tipicamente l'uspitalisazione, è circa un quartu di questi casi richiede una gestione di cure intensive. Durante l'uspitalisazione, i sintomi di u paziente sò valutati ogni ghjornu, si esegue un esame fisicu cumpletu è l'indicatori di laburatoriu sò monitorati regularmente per valutà u coinvolgimentu di l'organi è i cambiamenti in l'eosinofili.
Dopu à a dimissione, una valutazione di seguitu settimanale hè sempre necessaria per monitorà i cambiamenti in a situazione è adattà u pianu di trattamentu in tempu. Una ricaduta pò accade spontaneamente durante a diminuzione di a dosa di glucocorticoidi o dopu a remissione, è pò presentassi cum'è un sintomu unicu o una lesione d'organu lucale, dunque i pazienti anu bisognu di esse monitorati à longu andà è in modu cumpletu.