nutizie

I fibromi uterini sò una causa cumuna di menorragia è anemia, è l'incidenza hè estremamente alta, circa u 70% à l'80% di e donne svilupperanu fibromi uterini in a so vita, di i quali u 50% mostranu sintomi. Attualmente, l'isterectomia hè u trattamentu più cumunamente utilizatu è hè cunsiderata una cura radicale per i fibromi, ma l'isterectomia porta micca solu rischi perioperatori, ma ancu un aumentu di u risicu à longu andà di malatie cardiovascolari, ansietà, depressione è morte. In cuntrastu, l'opzioni di trattamentu cum'è l'embolizazione di l'arteria uterina, l'ablazione lucale è l'antagonisti orali di u GnRH sò più sicure ma micca cumpletamente aduprate.

Riassuntu di u casu

Una donna nera di 33 anni chì ùn era mai stata incinta s'hè presentata à u so duttore di famiglia cù menstruazioni abbundanti è gasi addominali. Soffre d'anemia ferripriva. I testi sò risultati negativi per a talassemia è l'anemia falciforme. A paziente ùn avia micca sangue in e feci è ùn avia micca storia familiare di cancru di u colon o di malatie infiammatorie intestinali. Hà dichjaratu menstruazioni regulari, una volta à u mese, ogni periodu di 8 ghjorni, è à longu andà senza cambiamenti. In i trè ghjorni più prolifici di ogni ciclu menstruale, hà bisognu di utilizà da 8 à 9 tamponi à ghjornu, è à volte hà sanguinamenti menstruali. Studia per u so dutturatu è pensa à rimanere incinta in dui anni. L'ecografia hà mostratu un uteru allargatu cù multipli miomi è ovaie nurmali. Cumu trattarete a paziente ?

L'incidenza di e malatie assuciate à i fibromi uterini hè aggravata da u bassu tassu di rilevazione di a malatia è da u fattu chì i so sintomi sò attribuiti à altre cundizioni, cum'è i disordini digestivi o i disordini di u sistema sanguinu. A vergogna assuciata à a discussione di a menstruazione face chì parechje persone cun periodi longhi o periodi abbundanti ùn sappianu micca chì a so cundizione hè anormale. E persone cun sintomi ùn sò spessu diagnosticate in tempu. Un terzu di i pazienti piglianu cinque anni per esse diagnosticati, è alcuni piglianu più di ottu anni. Una diagnosi ritardata pò influenzà negativamente a fertilità, a qualità di vita è u benessere finanziariu, è in un studiu qualitativu, u 95% di i pazienti cun fibromi sintomatici anu riportatu effetti psicologichi dopu, cumprese depressione, preoccupazione, rabbia è distress di l'immagine corporea. U stigma è a vergogna assuciati à a menstruazione impediscenu a discussione, a ricerca, a difesa è l'innuvazione in questu duminiu. Trà i pazienti diagnosticati cun fibromi per ecografia, da u 50% à u 72% ùn eranu micca prima cuscenti chì avianu fibromi, ciò chì suggerisce chì l'ecografia pò esse più largamente aduprata in a valutazione di sta malatia cumuna.

L'incidenza di i fibromi uterini aumenta cù l'età finu à a menopause è hè più alta in i neri chè in i bianchi. In paragone cù e persone diverse da e persone nere, e persone nere sviluppanu fibromi uterini à una età più ghjovana, anu un risicu cumulativu più altu di sviluppà sintomi è anu un pesu di malattia generale più altu. In paragone cù i caucasici, e persone nere sò più malate è più propensi à esse sottumesse à isterectomia è miomectomia. Inoltre, i neri eranu più propensi chè i bianchi à optà per un trattamentu non invasivu è à evità i riferimenti chirurgichi per evità a pussibilità di esse sottumesse à isterectomia.

I fibromi uterini ponu esse diagnosticati direttamente cù un'ecografia pelvica, ma determinà quale fà u screening ùn hè micca faciule, è attualmente u screening hè generalmente fattu dopu chì i fibromi di una paziente sò grandi o cumpariscenu sintomi. I sintomi assuciati à i fibromi uterini ponu sovrappone si à i sintomi di i disordini di l'ovulazione, l'adenomiopatia, a dismenorrea secundaria è i disordini digestivi.

Siccomu i sarcomi è i fibromi si prisentanu cum'è masse miometriche è sò spessu accumpagnati da sanguinamentu uterinu anormale, ci hè a preoccupazione chì i sarcomi uterini possinu esse trascurati malgradu a so relativa rarità (1 in 770 à 10.000 visite per via di sanguinamentu uterinu anormale). E preoccupazioni riguardu u leiomiosarcoma micca diagnosticatu anu purtatu à un aumentu di u tassu di isterectomia è à una diminuzione di l'usu di procedure minimamente invasive, mettendu i pazienti à un risicu innecessariu di cumplicazioni per via di a scarsa prognosi di i sarcomi uterini chì si sò sparsi fora di l'utru.

Diagnosi è valutazione

Di i vari metudi d'imaghjini utilizati per diagnosticà i fibromi uterini, l'ecografia pelvica hè u metudu u più efficace in termini di costu perchè furnisce informazioni nantu à u vulume, a situazione è u numeru di fibromi uterini è pò escludere masse annessiali. Un'ecografia pelvica ambulatoriale pò ancu esse aduprata per valutà u sanguinamentu uterinu anormale, una massa pelvica palpabile durante l'esame è i sintomi assuciati à l'ingrandimentu uterinu, cumprese a pressione pelvica è u gas addominale. Se u vulume uterinu supera i 375 mL o u numeru di fibromi supera i 4 (chì hè cumunu), a risoluzione di l'ecografia hè limitata. L'imaghjini per risonanza magnetica hè assai utile quandu si suspetta un sarcoma uterinu è quandu si pianifica una alternativa à l'isterectomia, in quale casu l'infurmazioni accurate nantu à u vulume uterinu, e caratteristiche di l'imaghjini è a situazione sò impurtanti per i risultati di u trattamentu (Figura 1). Se si suspettanu fibromi sottomucosi o altre lesioni endometriali, l'ecografia di perfusione salina o l'isteroscopia ponu esse utili. A tomografia computerizzata ùn hè micca utile per diagnosticà i fibromi uterini per via di a so scarsa chiarezza è visualizazione di u pianu tissutale.

In u 2011, a Federazione Internaziunale di Ostetricia è Ginecologia hà publicatu un sistema di classificazione per i fibromi uterini cù u scopu di discrive megliu a situazione di i fibromi in relazione à a cavità uterina è a superficia di a membrana sierosa, invece di i vechji termini membrane sottomucosali, intramurali è sottoserose, permettendu cusì una cumunicazione è una pianificazione di u trattamentu più chjare (Appendice supplementaria tabella S3, dispunibule cù u testu cumpletu di questu articulu in NEJM.org). U sistema di classificazione hè di tipu da 0 à 8, cù un numeru più chjucu chì indica chì u fibroma hè più vicinu à l'endometriu. I fibromi uterini misti sò rapprisentati da dui numeri separati da trattini. U primu numeru indica a relazione trà u fibroma è l'endometriu, è u secondu numeru indica a relazione trà u fibroma è a membrana sierosa. Questu sistema di classificazione di i fibromi uterini aiuta i clinici à indirizzà ulteriori diagnosi è trattamenti, è migliora a cumunicazione.

Trattamentu

In a maiò parte di i rigimi per u trattamentu di a menorragia assuciata à u mioma, u cuntrollu di a menorragia cù ormoni contraccettivi hè u primu passu. I medicinali antiinflamatori non steroidali è l'acidu tranatemociclicu utilizati durante a menstruazione ponu ancu esse aduprati per riduce a menorragia, ma ci sò più evidenze nantu à l'efficacia di sti medicinali per a menorragia idiopatica, è i studii clinichi nantu à a malatia di solitu escludenu i pazienti cù fibromi giganti o sottomucosi. L'agonisti di l'ormone di liberazione di gonadotropina (GnRH) à longa durata d'azione sò stati appruvati per u trattamentu preoperatoriu à cortu termine di i fibromi uterini, chì ponu causà amenorrea in quasi u 90% di i pazienti è riduce u vulume uterinu da u 30% à u 60%. Tuttavia, sti medicinali sò assuciati à una maggiore incidenza di sintomi ipogonadici, cumprese a perdita ossea è e vampate di calore. Provocanu ancu "fiammate steroidali" in a maiò parte di i pazienti, in i quali e gonadotropine immagazzinate in u corpu sò liberate è causanu periodi pesanti dopu quandu i livelli di estrogeni calanu rapidamente.

L'usu di a terapia di cumbinazione orale cù antagonisti di a GnRH per u trattamentu di i fibromi uterini hè un avanzamentu maiò. I medicinali appruvati in i Stati Uniti combinanu antagonisti orali di a GnRH (elagolix o relugolix) in una compressa o capsula cumposta cù estradiolu è progesterone, chì inibiscenu rapidamente a produzzione di steroidi ovariani (è ùn causanu micca scatenamentu di steroidi), è dosi di estradiolu è progesterone chì rendenu i livelli sistemichi paragunabili à i livelli follicolari precoci. Un medicamentu digià appruvatu in l'Unione Europea (linzagolix) hà duie dosi: una dosa chì inibisce parzialmente a funzione ipotalamica è una dosa chì inibisce cumpletamente a funzione ipotalamica, chì hè simile à e dosi appruvate per elagolix è relugolix. Ogni medicamentu hè dispunibule in preparazione cù o senza estrogeni è progesterone. Per i pazienti chì ùn desideranu micca aduprà steroidi gonadichi esogeni, una formulazione di linzagolix à bassa dosa senza l'aggiunta di steroidi gonadichi (estrogeni è progesterone) pò ottene u listessu effettu cum'è una formulazione di cumbinazione à alta dosa chì cuntene ormoni esogeni. A terapia di cumbinazione o a terapia chì inibisce parzialmente a funzione ipotalamica pò alleviare i sintomi cù effetti paragunabili à a monoterapia antagonista GnRH à dose piena, ma cù menu effetti secundarii. Un vantaghju di a monoterapia à dose alta hè chì pò riduce a dimensione di l'utru in modu più efficace, ciò chì hè simile à l'effettu di l'agonisti GnRH, ma cù più sintomi ipogonadici.

I dati di i studii clinichi mostranu chì a cumminazione orale di antagonisti di GnRH hè efficace per riduce a menorragia (riduzione da 50% à 75%), u dolore (riduzione da 40% à 50%) è i sintomi assuciati à l'ingrandimentu uterinu, mentre riduce ligeramente u vulume uterinu (riduzione di circa 10% di u vulume uterinu) cù menu effetti secundari (<20% di i participanti anu sperimentatu vampate di calore, mal di testa è nausea). L'efficacia di a terapia di cumminazione orale di antagonisti di GnRH era indipendente da l'estensione di a miomatosi (dimensione, numeru o situazione di i fibromi), a cumplicità di l'adenomiosi, o altri fattori chì limitanu a terapia chirurgica. A cumminazione orale di antagonisti di GnRH hè attualmente appruvata per 24 mesi in i Stati Uniti è per un usu indefinitu in l'Unione Europea. Tuttavia, ùn hè statu dimustratu chì sti medicinali anu un effettu contraccettivu, ciò chì limita l'usu à longu andà per parechje persone. I studii clinichi chì valutanu l'effetti contraccettivi di a terapia di cumminazione di relugolix sò in corsu (numeru di registrazione NCT04756037 in ClinicalTrials.gov).

In parechji paesi, i modulatori selettivi di i recettori di progesterone sò un regime farmacologicu. Tuttavia, e preoccupazioni riguardu à a tossicità epatica rara ma seria anu limitatu l'accettazione è a dispunibilità di tali medicinali. Nisun modulatore selettivu di i recettori di progesterone hè statu appruvatu in i Stati Uniti per u trattamentu di i fibromi uterini.

Isterectomia

Mentre chì l'isterectomia hè stata storicamente cunsiderata un trattamentu radicale per i fibromi uterini, novi dati nantu à i risultati di terapie alternative adatte suggerenu chì queste ponu esse simili à l'isterectomia in parechji modi in un periodu di tempu cuntrullatu. I svantaghji di l'isterectomia paragunata à altre terapie alternative includenu rischi perioperatori è salpingectomia (s'ella face parte di a prucedura). Prima di u principiu di u seculu, a rimozione di i dui ovarii inseme cù una isterectomia era una prucedura cumuna, è grandi studii di coorte à l'iniziu di l'anni 2000 anu dimustratu chì a rimozione di i dui ovarii era assuciata à un aumentu di u risicu di morte, malatie cardiovascolari, demenza è altre malatie paragunate à avè una isterectomia è mantene l'ovarii. Da tandu, u tassu chirurgicu di salpingectomia hè diminuitu, mentre chì u tassu chirurgicu di isterectomia ùn hè micca diminuitu.

Diversi studii anu dimustratu chì ancu s'è i dui ovarii sò cunservati, u risicu di malatie cardiovascolari, ansietà, depressione è morte dopu l'isterectomia hè assai aumentatu. I pazienti di età ≤35 anni à u mumentu di l'isterectomia sò à u più grande risicu. Frà questi pazienti, u risicu di malatia coronarica (dopu avè aghjustatu per i fattori di cunfusione) è insufficienza cardiaca congestizia era 2,5 volte più altu in e donne chì anu subitu isterectomia è 4,6 volte più altu in e donne chì ùn anu micca subitu isterectomia durante un seguitu medianu di 22 anni. E donne chì anu avutu una isterectomia prima di i 40 anni è anu cunservatu i so ovarii avianu da 8 à 29 per centu più probabilità di more cà e donne chì ùn avianu micca avutu una isterectomia. Tuttavia, i pazienti chì avianu subitu isterectomia avianu più comorbidità, cum'è l'obesità, l'iperlipidemia o una storia di chirurgia, cà e donne chì ùn avianu micca subitu isterectomia, è postu chì questi studii eranu osservazionali, a causa è l'effettu ùn pudianu esse cunfirmati. Ancu se i studii anu cuntrullatu questi rischi inerenti, ci ponu ancu esse fattori di cunfusione micca misurati. Questi risichi devenu esse spiegati à i pazienti chì cunsideranu l'isterectomia, postu chì parechji pazienti cun fibromi uterini anu alternative menu invasive.

Ùn ci sò attualmente strategie di prevenzione primaria o secundaria per i fibromi uterini. Studi epidemiologichi anu trovu una varietà di fattori assuciati à un risicu riduttu di fibromi uterini, cumpresi: manghjà più frutti è ligumi è menu carne rossa; Eserciziu regulare; Cuntrullà u vostru pesu; Livelli nurmali di vitamina D; Nascita viva riescita; Usu di contraccettivi orali; È preparazioni di progesterone à longa durata d'azione. Sò necessarii studii cuntrullati randomizzati per determinà se a mudificazione di questi fattori pò riduce u risicu. Infine, u studiu suggerisce chì u stress è u razzismu possinu ghjucà un rolu in l'inghjustizia sanitaria chì esiste quandu si tratta di fibromi uterini.