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U trapianto di pulmone hè u trattamentu accettatu per e malatie pulmonari avanzate. In l'ultimi decennii, u trapianto di pulmone hà fattu progressi notevuli in u screening è a valutazione di i destinatari di trapianti, a selezzione, a preservazione è l'allocazione di i pulmoni di i donatori, e tecniche chirurgiche, a gestione postoperatoria, a gestione di e cumplicazioni è l'immunosoppressione.

In più di 60 anni, u trapianto di pulmone hè evolutu da un trattamentu sperimentale à u trattamentu standard accettatu per e malatie pulmonari chì mettenu in periculu a vita. Malgradu i prublemi cumuni cum'è a disfunzione primaria di l'injertu, a disfunzione pulmonare cronica di u trapianto (CLAD), l'aumentu di u risicu di infezioni opportunistiche, u cancru è i prublemi di salute cronichi ligati à l'immunosoppressione, ci hè a prumessa di migliurà a sopravvivenza è a qualità di vita di i pazienti attraversu a selezzione di u destinatariu ghjustu. Mentre i trapianti di pulmone stanu diventendu più cumuni in u mondu, u numeru di operazioni ùn hè ancu à u passu cù a dumanda crescente. Questa rivista si concentra nantu à u statu attuale è i recenti progressi in u trapianto di pulmone, è ancu nantu à l'opportunità future per l'implementazione efficace di sta terapia sfidante ma potenzialmente cambiante per a vita.

Valutazione è selezzione di i potenziali destinatari
Siccomu i pulmoni di donatori adatti sò relativamente scarsi, i centri di trapianto sò eticamente tenuti à assignà organi di donatori à i potenziali destinatari chì anu più probabilità di ottene un benefiziu netu da u trapianto. A definizione tradiziunale di tali potenziali destinatari hè chì anu un risicu stimatu di più di u 50% di more per una malattia pulmonare in 2 anni è una probabilità superiore à l'80% di sopravvivere 5 anni dopu u trapianto, supponendu chì i pulmoni trapiantati sianu pienamente funzionali. L'indicazioni più cumuni per u trapianto di pulmone sò a fibrosi pulmonare, a malattia pulmonare ostruttiva cronica, a malattia vasculare pulmonare è a fibrosi cistica. I pazienti sò riferiti in basa à a diminuzione di a funzione pulmonare, a diminuzione di a funzione fisica è a progressione di a malattia malgradu l'usu massimu di medicazione è terapie chirurgiche; Altri criteri specifichi di a malattia sò ancu presi in considerazione. E sfide prognostiche sustenenu strategie di riferimentu precoce chì permettenu una migliore consulenza risicu-beneficiu per migliurà a presa di decisioni spartuta informata è l'uppurtunità di cambià i potenziali ostaculi à i risultati riesciuti di u trapianto. A squadra multidisciplinare valuterà a necessità di un trapianto di pulmone è u risicu di cumplicazioni post-trapianto per via di l'usu di immunosoppressori, cum'è u risicu di infezioni potenzialmente periculose per a vita. U screening per a disfunzione d'organi extrapulmonari, a forma fisica, a salute mentale, l'immunità sistemica è u cancru hè cruciale. Valutazioni specifiche di l'arterie coronarie è cerebrali, a funzione renale, a salute di l'osse, a funzione esofagea, a capacità psicosociale è u sustegnu suciale sò cruciali, mentre si face attenzione à mantene a trasparenza per evità inuguaglianze in a determinazione di l'idoneità per u trapianto.

I fattori di risicu multipli sò più dannosi cà i fattori di risicu singuli. L'ostaculi tradiziunali à u trapianto includenu l'età avanzata, l'obesità, una storia di cancru, malatie critiche è malatie sistemiche concomitanti, ma questi fattori sò stati recentemente sfidati. L'età di i destinatari hè in costante crescita, è da u 2021, u 34% di i destinatari in i Stati Uniti saranu più vechji di 65 anni, ciò chì indica una crescente enfasi nantu à l'età biologica rispetto à l'età cronologica. Avà, in più di a distanza di camminata di sei minuti, ci hè spessu una valutazione più formale di a fragilità, chì si concentra nantu à e riserve fisiche è e risposte previste à i fattori di stress. A fragilità hè assuciata à risultati scarsi dopu u trapianto di pulmone, è a fragilità hè generalmente assuciata à a cumpusizione di u corpu. I metudi per calculà l'obesità è a cumpusizione di u corpu continuanu à evoluzione, fucalizendu menu nantu à l'IMC è più nantu à u cuntenutu di grassu è a massa musculare. Strumenti chì prumettenu di quantificà u vacillamentu, l'oligomiosi è a resilienza sò in sviluppu per predisce megliu a capacità di ricuperà dopu u trapianto di pulmone. Cù a riabilitazione pulmonare preoperatoria, hè pussibule mudificà a cumpusizione di u corpu è a debilitazione, migliorandu cusì i risultati.

In casu di malatie critiche acute, determinà l'estensione di a debilitazione è a capacità di ricuperazione hè particularmente difficiule. I trapianti in pazienti chì ricevenu ventilazione meccanica eranu prima rari, ma avà diventanu più cumuni. Inoltre, l'usu di u supportu vitale extracorporeu cum'è trattamentu di transizione prima di u trapianto hè aumentatu in l'ultimi anni. I progressi in a tecnulugia è l'accessu vasculare anu permessu à i pazienti cuscienti, attentamente selezziunati, chì sò sottumessi à un supportu vitale extracorporeu di participà à procedure di cunsensu informatu è riabilitazione fisica, è di ottene risultati dopu u trapianto simili à quelli di i pazienti chì ùn anu micca bisognu di supportu vitale extracorporeu prima di u trapianto.
A malatia sistemica concomitante era prima cunsiderata una contraindicazione assoluta, ma u so impattu nantu à i risultati dopu u trapianto deve esse avà valutatu specificamente. Datu chì l'immunosuppressione ligata à u trapianto aumenta a probabilità di recidiva di u cancheru, e linee guida precedenti nantu à e malignità preesistenti enfatizavanu l'esigenza chì i pazienti sianu senza cancheru per cinque anni prima di esse piazzati in a lista d'attesa di u trapianto. Tuttavia, à misura chì e terapie contr'à u cancheru diventanu più efficaci, si raccomanda avà di valutà a probabilità di recidiva di u cancheru nantu à una basa specifica per u paziente. A malatia autoimmune sistemica hè stata tradiziunalmente cunsiderata contraindicata, una visione chì hè problematica perchè a malatia pulmonare avanzata tende à limità l'aspettativa di vita di tali pazienti. E nuove linee guida raccomandanu chì u trapianto di pulmone sia precedutu da una valutazione è un trattamentu di a malatia più mirati per riduce e manifestazioni di a malatia chì ponu influenzà negativamente i risultati, cum'è i prublemi esofagei assuciati à a sclerodermia.
L'anticorpi circulanti contr'à specifiche sottoclassi HLA ponu rende certi potenziali destinatari allergici à organi donatori specifici, risultendu in tempi d'attesa più lunghi, una probabilità ridotta di trapianto, un rigettu acutu d'organi è un risicu elevatu di CLAD. Tuttavia, certi trapianti trà anticorpi di destinatari candidati è tipi di donatori anu ottenutu risultati simili cù regimi di desensibilizazione preoperatoria, cumpresi u scambiu di plasma, l'immunoglobuline intravenose è a terapia cù cellule anti-B.

Selezzione è applicazione di u pulmone donatore
A donazione d'organi hè un attu altruisticu. Ottene u cunsensu di u donatore è rispettà a so autonomia sò i fattori etici più impurtanti. I pulmoni di i donatori ponu esse dannighjati da traumi toracichi, RCP, aspirazione, embolia, ferite o infezioni legate à u ventilatore, o ferite neurogene, dunque parechji pulmoni di donatori ùn sò micca adatti per u trapianto. ISHLT (Società Internaziunale per u Trapianto di Core è Pulmone)
U trapianto di pulmone definisce i criteri di donatore generalmente accettati, chì varianu da centru di trapianto à centru di trapianto. In fatti, assai pochi donatori rispondenu à i criteri "ideali" per a donazione di pulmoni (Figura 2). Una maggiore utilizzazione di i pulmoni di i donatori hè stata ottenuta attraversu u rilassamentu di i criteri di donatore (vale à dì, donatori chì ùn rispondenu micca à i standard ideali convenzionali), una valutazione attenta, una cura attiva di i donatori è una valutazione in vitro (Figura 2). Una storia di fumu attivu da parte di u donatore hè un fattore di risicu per a disfunzione primaria di l'injertu in u destinatariu, ma u risicu di morte per l'usu di tali organi hè limitatu è deve esse valutatu contr'à e cunsequenze di mortalità di una longa attesa per un pulmone di donatore da un non fumatore. L'usu di pulmoni di donatori più anziani (più di 70 anni) chì sò stati rigorosamente selezziunati è ùn anu micca altri fattori di risicu pò ottene risultati simili à a sopravvivenza di u destinatariu è à a funzione pulmonare cum'è quelli di i donatori più ghjovani.

Una cura adatta per i donatori d'organi multipli è a cunsiderazione di una pussibile donazione di pulmoni sò essenziali per assicurà chì i pulmoni di i donatori anu una alta probabilità di esse adatti per u trapianto. Mentre pochi di i pulmoni attualmente furniti rispondenu à a definizione tradiziunale di un pulmone di donatore ideale, rilassà i criteri al di là di questi criteri tradiziunali puderia purtà à una utilizzazione riescita di l'organi senza compromettere i risultati. I metudi standardizati di preservazione di i pulmoni aiutanu à prutege l'integrità di l'organu prima ch'ellu sia impiantatu in u destinatariu. L'organi ponu esse trasportati in strutture di trapianto in diverse cundizioni, cum'è a preservazione criostatica o a perfusione meccanica à ipotermia o temperatura corporea normale. I pulmoni chì ùn sò micca cunsiderati adatti per u trapianto immediatu ponu esse valutati ulteriormente obiettivamente è ponu esse trattati cù perfusione pulmonare in vitro (EVLP) o cunservati per periodi di tempu più lunghi per superà l'ostaculi urganizativi à u trapianto. U tipu di trapianto di pulmoni, a prucedura è u supportu intraoperatoriu dipendenu tutti da i bisogni di u paziente è da l'esperienza è e preferenze di u chirurgu. Per i potenziali destinatari di trapianti di pulmoni chì a so malattia si deteriora dramaticamente mentre aspettanu un trapianto, u supportu vitale extracorporeu pò esse cunsideratu cum'è un trattamentu di transizione pre-trapianto. E cumplicazioni postoperatorie precoci ponu include sanguinamentu, ostruzione di e vie aeree o anastomosi vasculare è infezzione di a ferita. I danni à u nervu frenicu o vagu in u pettu ponu purtà à altre cumplicazioni, affettendu rispettivamente a funzione di u diafragma è u svuotamentu gastricu. U pulmone di u donatore pò avè una ferita pulmonare acuta precoce dopu l'impiantu è a riperfusione, vale à dì una disfunzione primaria di l'injertu. Hè significativu classificà è trattà a gravità di a disfunzione primaria di l'injertu, chì hè assuciata à un risicu elevatu di morte precoce. Siccomu i danni potenziali à i pulmoni di u donatore si verificanu in poche ore da a ferita cerebrale iniziale, a gestione di i pulmoni deve include impostazioni di ventilazione adatte, riespansione alveolare, broncoscopia è aspirazione è lavaggio (per e culture di campionamentu), gestione di i fluidi di u paziente è aghjustamentu di a pusizione di u pettu. ABO significa u gruppu sanguinu A, B, AB è O, CVP significa a pressione venosa centrale, DCD significa u donatore di pulmoni da a morte cardiaca, ECMO significa l'ossigenazione extracorporea di a membrana, EVLW significa l'acqua pulmonare extravasculare, PaO2/FiO2 significa u rapportu trà a pressione parziale di l'ossigenu arteriale è a concentrazione di l'ossigenu inalatu, è PEEP significa a pressione positiva di fine espirazione. PiCCO rapprisenta a gittata cardiaca di a forma d'onda di l'indice di u pulsu.
In certi paesi, l'usu di u pulmone di donatore cuntrullatu (DCD) hè aumentatu à 30-40% in i pazienti cun morte cardiaca, è sò stati ottenuti tassi simili di rigettu acutu d'organi, CLAD è sopravvivenza. Tradizionalmente, l'organi di donatori infettati da virus infettivi devenu esse evitati per u trapianto à destinatari non infettati; In l'ultimi anni, però, i medicinali antivirali chì agiscenu direttamente contr'à u virus di l'epatite C (HCV) anu permessu à i pulmoni di donatori HCV-pusitivi di esse trapiantati in modu sicuru in destinatari HCV-negativi. In listessu modu, i pulmoni di donatori pusitivi à u virus di l'immunodeficienza umana (HIV) ponu esse trapiantati in destinatari HIV-pusitivi, è i pulmoni di donatori pusitivi à u virus di l'epatite B (HBV) ponu esse trapiantati in destinatari chì sò stati vaccinati contr'à HBV è quelli chì sò immuni. Ci sò stati rapporti di trapianti di pulmone da donatori attivi o precedentemente infettati da SARS-CoV-2. Avemu bisognu di più evidenze per determinà a sicurezza di infettà i pulmoni di donatori cù virus infettivi per u trapianto.
A causa di a cumplessità di ottene parechji organi, hè difficiule di valutà a qualità di i pulmoni di i donatori. L'usu di un sistema di perfusione pulmonare in vitro per a valutazione permette una valutazione più dettagliata di a funzione pulmonare di u donatore è di u putenziale di riparalla prima di l'usu (Figura 2). Siccomu u pulmone di u donatore hè assai suscettibile à e ferite, u sistema di perfusione pulmonare in vitro furnisce una piattaforma per l'amministrazione di terapie biologiche specifiche per riparà u pulmone di u donatore dannighjatu (Figura 2). Dui studii randomizzati anu dimustratu chì a perfusione pulmonare in vitro à temperatura corporea nurmale di i pulmoni di u donatore chì rispondenu à i criteri cunvenziunali hè sicura è chì a squadra di trapianto pò allargà u tempu di conservazione in questu modu. A conservazione di i pulmoni di u donatore à ipotermia più alta (da 6 à 10 ° C) invece di 0 à 4 ° C nantu à u ghjacciu hè stata signalata per migliurà a salute mitocondriale, riduce i danni è migliurà a funzione pulmonare. Per i trapianti di ghjornu semi-selettivi, hè stata signalata una conservazione più longa durante a notte per ottene boni risultati post-trapianto. Un grande studiu di sicurezza non inferiore chì paraguna a conservazione à 10 ° C cù a crioconservazione standard hè attualmente in corsu (numeru di registrazione NCT05898776 in ClinicalTrials.gov). A ghjente prumove sempre di più a ricuperazione puntuale di l'organi per mezu di centri di cura di donatori multi-organi è migliurà a funzione di l'organi per mezu di centri di riparazione di l'organi, in modu chì organi di megliu qualità possinu esse aduprati per u trapianto. L'impattu di sti cambiamenti in l'ecosistema di u trapianto hè sempre in corsu di valutazione.
Per priservà l'organi DCD cuntrullati, a perfusione lucale di a temperatura nurmale di u corpu in situ via l'ossigenazione extracorporea di membrana (ECMO) pò esse aduprata per valutà a funzione di l'organi addominali è sustene l'acquisizione diretta è a priservazione di l'organi toracichi, cumpresi i pulmoni. L'esperienza cù u trapianto di pulmone dopu a perfusione lucale di a temperatura nurmale di u corpu in u pettu è l'addome hè limitata è i risultati sò misti. Ci sò preoccupazioni chì sta prucedura pò causà danni à i donatori defunti è viulà i principii etici basi di u prelievu d'organi; Dunque, a perfusione lucale à a temperatura nurmale di u corpu ùn hè ancu permessa in parechji paesi.

Cancru
L'incidenza di u cancheru in a pupulazione dopu à u trapianto di pulmone hè più alta chè in a pupulazione generale, è a prognosi tende à esse scarsa, rapprisentendu u 17% di i morti. U cancheru di u pulmone è a malatia linfoproliferativa post-trapianto (PTLD) sò e cause più cumuni di morte ligata à u cancheru. L'immunosuppressione à longu andà, l'effetti di u fumu precedente, o u risicu di una malatia pulmonare sottostante portanu tutti à u risicu di sviluppà un cancheru di u pulmone in u pulmone di un unicu destinatariu di u pulmone, ma in casi rari, u cancheru di u pulmone subclinicu trasmessu da u donatore pò ancu accade in i pulmoni trapiantati. U cancheru di a pelle non melanoma hè u cancheru più cumunu trà i destinatari di u trapianto, dunque u monitoraghju regulare di u cancheru di a pelle hè essenziale. U PTLD di e cellule B causatu da u virus Epstein-Barr hè una causa impurtante di malatia è morte. Ancu se u PTLD pò risolve cù una immunosuppressione minima, hè generalmente necessaria una terapia mirata à e cellule B cù rituximab, chemioterapia sistemica, o entrambi.
Sopravvivenza è risultati à longu andà
A sopravvivenza dopu à u trapianto di pulmone ferma limitata paragunata à altri trapianti d'organi, cù una mediana di 6,7 anni, è sò stati fatti pochi progressi in i risultati à longu andà di i pazienti in trè decennii. Tuttavia, parechji pazienti anu sperimentatu miglioramenti significativi in ​​a qualità di vita, u statu fisicu è altri risultati riportati da i pazienti; Per fà una valutazione più cumpleta di l'effetti terapeutici di u trapianto di pulmone, hè necessariu prestà più attenzione à i risultati riportati da questi pazienti. Un bisognu clinicu impurtante insoddisfattu hè di affrontà a morte di u destinatariu per via di cumplicazioni fatali di fallimentu ritardatu di l'injertu o immunosoppressione prolungata. Per i destinatari di trapianti di pulmone, deve esse furnita una cura attiva à longu andà, chì richiede un travagliu di squadra per prutege a salute generale di u destinatariu monitorizendu è mantenendu a funzione di l'injertu da una parte, minimizendu l'effetti avversi di l'immunosoppressione è sustenendu a salute fisica è mentale di u destinatariu da l'altra parte (Figura 1).
Direzzione futura
U trapianto di pulmone hè un trattamentu chì hà fattu assai strada in pocu tempu, ma ùn hà ancu righjuntu u so pienu putenziale. A scarsità di pulmoni di donatori adatti ferma una sfida maiò, è novi metudi per valutà è curà i donatori, trattà è riparà i pulmoni di i donatori, è migliurà a preservazione di i donatori sò sempre in sviluppu. Hè necessariu migliurà e pulitiche di allocazione di l'organi migliorandu a currispundenza trà donatori è destinatari per aumentà ulteriormente i benefici netti. Ci hè un interessu crescente in a diagnosi di rigettu o infezione per mezu di diagnostica moleculare, in particulare cù DNA liberu derivatu da donatori, o in a guida di a minimizazione di l'immunosoppressione; Tuttavia, l'utilità di sti diagnostichi cum'è un aghjuntu à l'attuali metudi clinichi di monitoraghju di l'injertu ferma da determinà.
U campu di u trapianto di pulmone s'hè sviluppatu per via di a furmazione di consorzii (per esempiu, u numeru di registrazione di ClinicalTrials.gov NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) in modu da travaglià inseme, aiuterà in a prevenzione è u trattamentu di a disfunzione primaria di l'injertu, a previsione di CLAD, a diagnosi precoce è i punti interni (endotipizzazione), a sindrome di raffinamentu. Sò stati fatti progressi più rapidi in u studiu di a disfunzione primaria di l'injertu, u rigettu mediatu da anticorpi, i meccanismi ALAD è CLAD. Minimizà l'effetti secundarii è riduce u risicu di ALAD è CLAD per via di una terapia immunosoppressiva persunalizata, è ancu definisce i risultati centrati nantu à u paziente è incorporalli in e misure di risultati, serà chjave per migliurà u successu à longu andà di u trapianto di pulmone.