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Cù l'aumentu di e sfide di carriera, di i prublemi di relazione è di e pressioni suciali, a depressione pò persiste. Per i pazienti trattati cù antidepressivi per a prima volta, menu di a mità ottenenu una remissione sustinuta. E linee guida nantu à cumu sceglie una medicina dopu à u fiascu di un secondu trattamentu antidepressivu sò diverse, ciò chì suggerisce chì, mentre ci sò parechje medicine dispunibili, ci hè poca differenza trà elle. Di queste medicine, ci hè a più grande evidenza à sustegnu di l'aumentu di l'antipsicotici atipici.

In l'ultimu esperimentu, sò stati ripurtati i dati di l'esperimentu ESCAPE-TRD. U studiu hà inclusu 676 pazienti cun depressione chì ùn anu micca rispostu significativamente à almenu dui antidepressivi è chì pigliavanu sempre inibitori selettivi di a ricaptazione di a serotonina o inibitori di a ricaptazione di a serotonina-norepinefrina, cum'è a venlafaxina o a duloxetina; U scopu di u studiu era di paragunà l'efficacia di u spray nasale esketamina cù quetiapina à liberazione sustenuta. L'endpoint primariu era a remissione à 8 settimane dopu a randomizazione (risposta à cortu termine), è l'endpoint secundariu chjave era l'assenza di recidiva à 32 settimane dopu a remissione à 8 settimane.

I risultati anu dimustratu chì nisuna di e duie droghe hà dimustratu una efficacia particularmente bona, ma u spray nasale di esketamine era ligeramente più efficace (27,1% vs. 17,6%) (Figura 1) è avia menu effetti avversi chì anu purtatu à l'interruzzione di u trattamentu di prova. L'efficacia di e duie droghe hè aumentata cù u tempu: à a settimana 32, u 49% è u 33% di i pazienti in i gruppi di spray nasale di Esketamine è di quetiapina à liberazione sustenuta avianu ottenutu una remissione, è u 66% è u 47% avianu rispostu à u trattamentu, rispettivamente (Figura 2). Ci sò state assai poche ricadute trà e settimane 8 è 32 in i dui gruppi di trattamentu.

Una caratteristica impressiunante di u studiu hè stata chì i pazienti chì anu abbandunatu a prova sò stati valutati cum'è avendu un risultatu sfavorevole (vale à dì, raggruppati cù pazienti chì a so malatia ùn era micca in remissione o recidiva). Una proporzione più alta di pazienti hà interrompu u trattamentu in u gruppu quetiapina chè in u gruppu esketamina (40% vs. 23%), un risultatu chì pò riflette a durata più corta di vertigini è effetti secundari di separazione assuciati à u spray nasale Esketamine è a durata più longa di sedazione è aumentu di pesu assuciati à a liberazione sustenuta di quetiapina.

Era un studiu apertu, vale à dì chì i pazienti sapianu chì tipu di droga pigliavanu. I valutatori chì anu realizatu interviste cliniche per determinà i punteggi di a Scala di Valutazione di a Depressione di Montgomery-Eisenberg eranu medichi lucali, micca persunale remotu. Ci hè una mancanza di suluzioni perfette à u seriu pregiudiziu di cecità è anticipazione chì pò accade in i prucessi di droghe cù effetti psicoattivi à cortu termine. Dunque, hè necessariu publicà dati nantu à l'effetti di e droghe nantu à a funzione fisica è a qualità di vita per assicurà chì a differenza osservata in efficacia ùn sia micca solu un effettu placebo, ma ancu chì a differenza sia clinicamente significativa.

Un paradossu impurtante di tali studii hè chì l'antidepressivi parenu causà un deterioramentu subitu di l'umore è aumentà e tendenze suicide in un picculu numeru di pazienti. SUSTAIN 3 hè un studiu d'estensione à longu andà, in apertu, di u studiu di Fase 3 SUSTAIN, in u quale un seguitu cumulativu di 2.769 pazienti - 4,3% sò stati trovati à avè sperimentatu un avvenimentu avversu psichiatricu seriu dopu anni. Tuttavia, basatu annantu à i dati di u studiu ESCAPE-TRD, una proporzione simile di pazienti in i gruppi esketamina è quetiapina anu sperimentatu avvenimenti psichiatrici avversi gravi.

L'esperienza pratica cù u spray nasale esketamine hè ancu incuraggente. A cistite è u deterioramentu cognitivu restanu risichi teorichi piuttostu chè reali. In listessu modu, postu chì i spray nasali devenu esse amministrati in modu ambulatoriale, l'usu eccessivu pò esse prevenutu, ciò chì migliora ancu e possibilità di revisione regulare. Finu à oghje, a cumminazione di ketamina racemica o altre droghe chì ponu esse abusate durante l'usu di spray nasale esketamine hè rara, ma hè sempre saggiu monitorà attentamente sta pussibilità.

Chì sò l'implicazioni di stu studiu per a pratica clinica ? U missaghju u più impurtante hè chì una volta chì un paziente ùn risponde micca à almenu dui antidepressivi, a probabilità di ottene una remissione cumpleta in dui mesi cù l'aghjunta di farmaci per u trattamentu ferma bassa. Data a disperazione di certi pazienti è a so resistenza à i farmaci, a fiducia in u trattamentu pò esse facilmente minata. Una persona cun disordine depressivu maiò risponde à i medicamenti ? U paziente hè medicamente infelice ? Stu studiu di Reif et al. mette in risaltu a necessità per i clinici di dimustrà ottimisimu è tenacità in u so trattamentu, senza i quali troppi pazienti sò sottutrattati.

Mentre a pazienza hè impurtante, hè ancu a velocità cù a quale u disordine depressivu hè trattatu. I pazienti volenu naturalmente ricuperà u più prestu pussibule. Siccomu a chance di benefiziu di u paziente diminuisce gradualmente cù ogni fallimentu di u trattamentu antidepressivu, si deve cunsiderà di pruvà prima u trattamentu u più efficace. Se l'unichi determinanti di quale antidepressivu sceglie dopu à u fallimentu di u trattamentu à dui farmaci sò l'efficacia è a sicurezza, allora u studiu ESCAPE-TRD cuncluderia ragiunevolmente chì u spray nasale esketamine deve esse preferitu cum'è terapia di terza linea. Tuttavia, a terapia di mantenimentu cù spray nasale esketamine richiede di solitu visite settimanali o duie volte à settimana. Dunque, u costu è l'inconveniente sò prubabilmente fattori decisivi chì influenzanu u so usu.

U spray nasale Esketamina ùn serà micca l'unicu antagonista di u glutamatu à entre in a pratica clinica. Una recente meta-analisi suggerisce chì a ketamina racemica intravenosa pò esse più efficace chè l'esketamina, è dui grandi studii testa à testa sustenenu l'usu di ketamina racemica intravenosa più tardi in u percorsu di trattamentu cum'è opzione per i pazienti chì necessitanu terapia elettroconvulsiva. Pare aiutà à prevene ulteriore depressione è à piglià u cuntrollu di a vita di u paziente.