nutizie

L'insomnia hè u disordine di u sonnu u più cumunu, definitu cum'è un disordine di u sonnu chì si verifica trè o più notti à settimana, dura più di trè mesi, è ùn hè micca causatu da una mancanza di opportunità di dorme. Circa u 10% di l'adulti rispondenu à i criteri per l'insomnia, è un altru 15% à u 20% segnala sintomi occasionali d'insomnia. I pazienti chì soffrenu d'insomnia à longu andà anu un risicu aumentatu di sviluppà depressione maiò, ipertensione, malattia d'Alzheimer è perdita di capacità di travagliu.

Prublemi clinichi

E caratteristiche di l'insomnia sò una qualità o una durata insudisfacente di u sonnu, accumpagnata da difficultà à addurmintassi o à mantene u sonnu, è ancu da un distress mentale severu o disfunzioni diurne. L'insomnia hè un disordine di u sonnu chì si verifica trè o più notti à settimana, dura più di trè mesi è ùn hè micca causatu da opportunità limitate di sonnu. L'insomnia si verifica spessu simultaneamente cù altre malatie fisiche (cum'è u dolore), malatie mentali (cum'è a depressione) è altri disordini di u sonnu (cum'è a sindrome di e gambe senza riposu è l'apnea di u sonnu).

L'insomnia hè u disordine di u sonnu u più cumunu trà a pupulazione generale, è hè ancu unu di i prublemi i più cumunimenti mintuvati quandu i pazienti cercanu trattamentu in istituzioni mediche primarie, ma spessu ùn hè micca trattatu. Circa u 10% di l'adulti rispondenu à i criteri per l'insomnia, è un altru 15% à 20% di l'adulti segnalanu sintomi occasionali d'insomnia. L'insomnia hè più cumuna in e donne è in e persone cun prublemi mentali o fisichi, è u so tassu d'incidenza aumenterà in a mezza età è dopu a mezza età, è ancu in a perimenopausa è a menopausa. Sapemu sempre assai pocu nantu à i meccanismi patologichi è fisiologichi di l'insomnia, ma attualmente si crede chì a sovrastimolazione psicologica è fisiologica sò e so caratteristiche principali.

L'insomnia pò esse situazionale o occasionale, ma più di u 50% di i pazienti soffrenu d'insomnia persistente. A prima insomnia deriva di solitu da un ambiente di vita stressante, prublemi di salute, orari di travagliu anormali o viaghji in parechji fusi orari (differenza di fusu orariu). Ancu s'è a maiò parte di e persone torneranu à un sonnu nurmale dopu avè adattatu si à l'eventi scatenanti, quelli chì sò propensi à l'insomnia ponu soffre d'insomnia cronica. I fattori psicologichi, cumportamentali o fisichi portanu spessu à difficultà di sonnu à longu andà. L'insomnia à longu andà hè accumpagnata da un risicu aumentatu di depressione maiò, ipertensione, malatia d'Alzheimer è perdita di capacità di travagliu.

A valutazione è a diagnosi di l'insomnia si basanu nantu à una ricerca dettagliata di a storia medica, a registrazione di i sintomi, u corsu di a malatia, e comorbidità è altri fattori scatenanti. A registrazione di u cumpurtamentu di u sonnu è di a veglia di 24 ore pò identificà più obiettivi d'intervenzione cumportamentali è ambientali. I strumenti di valutazione riportati da i pazienti è i diari di u sonnu ponu furnisce informazioni preziose nantu à a natura è a gravità di i sintomi di l'insomnia, aiutà à screening per altri disordini di u sonnu è monitorà u prugressu di u trattamentu.

Strategia è Evidenza

I metudi attuali per trattà l'insomnia includenu medicinali cù ricetta è senza ricetta, terapia psicologica è cumportamentale (cunnisciuta ancu cum'è terapia cognitivo-cumportamentale [TCC-I] per l'insomnia), è terapie adiuvanti è alternative. A traiettoria di trattamentu abituale per i pazienti hè di utilizà prima medicinali senza ricetta è dopu di utilizà medicinali cù ricetta dopu avè cercatu assistenza medica. Pochi pazienti ricevenu trattamentu TCC-I, in parte per via di a mancanza di terapisti ben furmati.

CBTI-I
A TCC-I include una seria di strategie destinate à cambià i mudelli cumportamentali è i fattori psicologichi chì portanu à l'insomnia, cum'è l'ansietà eccessiva è e credenze negative nantu à u sonnu. U cuntenutu principale di a TCC-I include strategie cumportamentali è di pianificazione di u sonnu (restrizione di u sonnu è cuntrollu di i stimuli), metudi di rilassamentu, interventi psicologichi è cognitivi (o tramindui) destinati à cambià e credenze negative è e preoccupazioni eccessive nantu à l'insomnia, è ancu l'educazione à l'igiene di u sonnu. Altri metudi d'intervenzione psicologica cum'è a Terapia di Accettazione è Impegnu è a Terapia Basata nantu à a Mindfulness sò stati ancu aduprati per trattà l'insomnia, ma ci sò dati limitati chì sustenenu a so efficacia, è devenu esse persistenti per un tempu relativamente longu per benefiziu. A TCC-I hè una terapia di prescrizione chì si concentra nantu à u sonnu è hè orientata à i prublemi. Di solitu hè guidata da un terapeuta di salute mentale (cum'è un psicologu) per 4-8 cunsultazioni. Ci sò vari metudi d'implementazione per a TCC-I, cumprese a forma corta è a forma di gruppu, cù a participazione di altri prufessiunali sanitarii (cum'è infermieri praticanti), è ancu l'usu di a telemedicina o di piattaforme digitali.

Attualmente, a CBT-I hè cunsigliata cum'è terapia di prima linea in e linee guida cliniche da parechje urganisazioni prufessiunali. Studi clinichi è meta-analisi anu dimustratu chì a CBT-I pò migliurà significativamente i risultati riportati da i pazienti. In a meta-analisi di sti studii, hè statu trovu chì a CBT-I migliora a gravità di i sintomi di l'insomnia, u tempu di iniziu di u sonnu è u tempu di risvegliu dopu u sonnu. U miglioramentu di i sintomi diurni (cum'è a fatigue è l'umore) è a qualità di vita hè relativamente chjuca, in parte per via di l'usu di misure generiche micca sviluppate specificamente per l'insomnia. In generale, circa u 60% à u 70% di i pazienti anu una risposta clinica, cù una diminuzione di 7 punti in l'Indice di Gravità di l'Insomnia (ISI), chì varieghja da 0 à 28 punti, cù punteggi più alti chì indicanu insomnia più severa. Dopu à 6-8 settimane di trattamentu, circa u 50% di i pazienti cù insomnia sperimentanu una remissione (punteggio tutale ISI, <8), è u 40%-45% di i pazienti ottenenu una remissione cuntinua per 12 mesi.

In l'ultima dicina d'anni, a CBT-I digitale (eCBT-I) hè diventata sempre più pupulare è puderia infine riduce u gap significativu trà a dumanda è l'accessibilità di CBT-I. L'ECBT-I hà un impattu pusitivu nantu à parechji risultati di u sonnu, cumprese a gravità di l'insomnia, l'efficienza di u sonnu, a qualità di u sonnu soggettiva, a sveglia dopu u sonnu, a durata di u sonnu, a durata tutale di u sonnu è u numeru di risvegli notturni. Quessi effetti sò simili à quelli osservati in i studii CBT-I faccia à faccia è sò mantenuti per 4-48 settimane dopu u seguitu.

U trattamentu di e comorbidità cum'è a depressione è u dolore crònicu pò alleviare i sintomi di l'insomnia, ma in generale ùn pò micca risolve cumpletamente i prublemi di l'insomnia. À u cuntrariu, u trattamentu di l'insomnia pò migliurà u sonnu di i pazienti cun comorbidità, ma l'effettu nantu à e comorbidità stesse ùn hè micca consistente. Per esempiu, u trattamentu di l'insomnia pò alleviare i sintomi depressivi, riduce u tassu d'incidenza è u tassu di ricorrenza di a depressione, ma hà pocu effettu nantu à u dolore crònicu.

L'approcciu di trattamentu à livelli pò aiutà à risolve u prublema di e risorse insufficienti necessarie per e terapie psicologiche è cumportamentali tradiziunali. Un modu suggerisce di utilizà metudi di educazione, monitoraghju è autoaiutu à u primu livellu, terapia psicologica è cumportamentale digitale o di gruppu à u secondu livellu, terapia psicologica è cumportamentale individuale à u terzu livellu, è terapia medica cum'è un aghjuntu à cortu termine à ogni livellu.

Trattamentu cù medicazione
In l'ultimi 20 anni, u schema di prescrizione di droghe ipnotiche in i Stati Uniti hà subitu cambiamenti significativi. A quantità di prescrizione di agonisti di i recettori di benzodiazepine cuntinueghja à diminuisce, mentre chì a quantità di prescrizione di trazodone cuntinueghja à cresce, ancu s'è l'Agenzia di l'Alimentazione è di i Medicinali di i Stati Uniti (FDA) ùn hà micca listatu l'insomnia cum'è indicazione per u trazodone. Inoltre, l'antagonisti di i recettori di soppressione di l'appetitu sò stati lanciati in u 2014 è sò stati largamente aduprati.

A dimensione di l'effettu di a nova medicazione (durata di a medicazione, <4 settimane) nantu à u risultatu primariu hè definita per mezu di scale di valutazione di i pazienti, cumprese l'Indice di Gravità di l'Insonnia, l'Indice di Qualità di u Sonnu di Pittsburgh, u Questionariu di u Sonnu di Leeds è u Diariu di u Sonnu. Una dimensione di l'effettu di 0,2 hè cunsiderata chjuca, una dimensione di l'effettu di 0,5 hè cunsiderata muderata è una dimensione di l'effettu di 0,8 hè cunsiderata grande.

I criteri di Beers (una lista di droghe cunsiderate relativamente inadatte per i pazienti di 65 anni o più) ricumandanu di evità l'usu di stu medicamentu.

A droga ùn hè stata appruvata da a FDA per u trattamentu di l'insomnia. Tutte e droghe elencate in a tavula sò classificate cum'è Gravidanza Classe C da a FDA di i Stati Uniti, eccettu per e seguenti droghe: Triazolam è Temazepam (Classe X); Clonazepam (Classe D); Difenidramina è docetamina (classe B).
1. Medicamenti ipnotici di a classe di agonisti di i recettori di benzodiazepine
L'agonisti di i recettori di benzodiazepine includenu medicinali benzodiazepinici è medicinali non benzodiazepinici (cunnisciuti ancu cum'è medicinali di classe Z). I studii clinichi è e meta-analisi anu dimustratu chì l'agonisti di i recettori di benzodiazepine ponu accurtà efficacemente u tempu di sonnu, riduce i risvegli dopu u sonnu è aumentà ligeramente a durata tutale di u sonnu (Tabella 4). Sicondu i rapporti di i pazienti, l'effetti secundarii di l'agonisti di i recettori di benzodiazepine includenu amnesia anterograda (<5%), sedazione u ghjornu dopu (5% ~ 10%), è cumpurtamenti cumplessi durante u sonnu cum'è sognà à ochji aperti, manghjà o guidà (3% ~ 5%). L'ultimu effettu secundariu hè duvutu à l'avvertimentu di a scatula nera di zolpidem, zaleplon è escitalopram. Da u 20% à u 50% di i pazienti sperimentanu tolleranza à i medicinali è dipendenza fisiologica dopu avè pigliatu medicinali ogni notte, manifestata cum'è insonnia di rebound è sindrome di astinenza.

2. Droghe eterocicliche sedative
L'antidepressivi sedativi, cumpresi i medicinali triciclici cum'è l'amitriptilina, a demetilamina è a doxepina, è i medicinali eterociclici cum'è l'olanzapina è a trazodone, sò medicinali cumunemente prescritti per trattà l'insomnia. Solu a doxepina (3-6 mg à ghjornu, presa di notte) hè stata appruvata da a FDA di i Stati Uniti per u trattamentu di l'insomnia. L'evidenza attuale suggerisce chì l'antidepressivi sedativi ponu migliurà in generale a qualità di u sonnu, l'efficienza di u sonnu è prolongà a durata tutale di u sonnu, ma anu pocu effettu nantu à a durata di u sonnu. Ancu s'è a FDA di i Stati Uniti ùn elenca micca l'insomnia cum'è indicazione per questi medicinali, i clinici è i pazienti spessu preferiscenu questi medicinali perchè anu effetti secundari lievi à basse dosi è l'esperienza clinica hà dimustratu a so efficacia. L'effetti secundarii includenu sedazione, bocca secca, conduzione cardiaca ritardata, ipotensione è ipertensione.

3. Antagonisti di i recettori di l'appetitu
I neuroni chì cuntenenu orexina in l'ipotalamu laterale stimulanu i nuclei in u troncu cerebrale è in l'ipotalamu chì prumove a sveglia, è inibiscenu i nuclei in e zone preottiche laterali è mediali ventrali chì prumove u sonnu. À u cuntrariu, i soppressori di l'appetitu ponu inibisce a conduzione nervosa, supprime a sveglia è prumove u sonnu. Trè antagonisti di u receptore duale di l'orexina (sucorexant, lemborxant è daridorexint) sò stati appruvati da a FDA di i Stati Uniti per u trattamentu di l'insomnia. I studii clinichi sustenenu a so efficacia in l'iniziu è u mantenimentu di u sonnu. L'effetti secundarii includenu sedazione, fatigue è sogni anormali. A causa di a carenza di ormoni di l'appetitu endogeni, chì pò purtà à a narcolessia cù cataplessia, l'antagonisti di l'ormoni di l'appetitu sò contraindicati in tali pazienti.

4. Melatonina è agonisti di i recettori di melatonina
A melatonina hè un ormone secretu da a glàndula pineale in cundizioni di bughjura di notte. A melatonina esogena pò ghjunghje à cuncentrazioni in u sangue oltre i livelli fisiologichi, cù durate variabili secondu u dosaggio specificu è a formulazione. U dosaggio adattatu di melatonina per trattà l'insomnia ùn hè statu determinatu. Studi cuntrullati chì implicanu adulti anu dimustratu chì a melatonina hà un effettu minore nantu à l'iniziu di u sonnu, senza quasi nisun effettu nantu à a sveglia durante u sonnu è a durata tutale di u sonnu. I medicamenti chì si leganu à i recettori MT1 è MT2 di a melatonina sò stati appruvati per u trattamentu di l'insomnia refrattaria (ramelteon) è di u disordine circadianu di u sonnu è di a veglia (tasimelteon). Cum'è a melatonina, sti medicamenti ùn anu quasi nisun effettu nantu à a sveglia o a durata tutale di u sonnu dopu esse addurmintati. A sonnolenza è a fatigue sò l'effetti secundarii più cumuni.

5. Altre droghe
L'antistaminichi in i medicinali da banco (difenidramina è docetamina) è i medicinali prescritti (idrossizina) sò i medicinali per u trattamentu di l'insonnia i più cumunimenti usati. I dati chì sustenenu a so efficacia sò debuli, ma a so accessibilità è a percepzione di sicurezza per i pazienti ponu esse e ragioni di a so pupularità paragunata à l'agonisti di i recettori di e benzodiazepine. L'antistaminichi sedativi ponu causà una sedazione eccessiva, effetti secundari anticolinergici è aumentà u risicu di demenza. A gabapentina è a pregabalina sò cumunimenti usati per trattà u dolore crònicu è sò ancu medicinali di trattamentu di prima linea per a sindrome di e gambe senza riposu. Quessi medicinali anu un effettu sedativu, aumentanu u sonnu à onde lente è sò usati per trattà l'insonnia (al di là di l'indicazioni), soprattuttu quandu sò accumpagnati da dolore. Stanchezza, sonnolenza, vertigini è atassia sò l'effetti secundarii i più cumuni.

A scelta di droghe ipnotiche
Sè si sceglie una medicazione per u trattamentu, l'agonisti di i recettori di benzodiazepine à corta durata d'azione, l'antagonisti di l'orexina, o i medicinali eterociclici à bassa dosa sò e prime scelte ragionevuli in a maiò parte di e situazioni cliniche. L'agonisti di i recettori di benzodiazepine ponu esse u trattamentu preferitu per i pazienti cun insonnia cù sintomi di insorgenza di u sonnu, i pazienti adulti più ghjovani è i pazienti chì ponu avè bisognu di medicazione à cortu termine (cum'è l'insonnia per via di stress acuti o periodichi). Quandu si trattanu i pazienti cun sintomi ligati à u mantenimentu di u sonnu o à u risvegliu precoce, l'individui anziani è quelli cun disordini di l'usu di sustanzi o apnea di u sonnu, i medicinali eterociclici à bassa dosa o i soppressori di l'appetitu ponu esse a prima scelta.

Sicondu i criteri di Beers, a lista di droghe chì sò relativamente inadatte per i pazienti di 65 anni o più include agonisti di i recettori di benzodiazepine è droghe eterocicliche, ma ùn include micca doxepina, trazodone, o antagonisti di l'orexina. A medicazione iniziale include di solitu piglià medicazione ogni notte per 2-4 settimane, è dopu rivalutà l'effetti è l'effetti secundarii. Se hè necessaria una medicazione à longu andà, incuragisce a medicazione intermittente (2-4 volte à settimana). I pazienti devenu esse guidati à piglià medicazione 15-30 minuti prima di andà à dorme. Dopu à a medicazione à longu andà, certi pazienti ponu sviluppà dipendenza da droghe, in particulare quandu utilizanu agonisti di i recettori di benzodiazepine. Dopu à l'usu à longu andà, e riduzioni pianificate (cum'è una riduzione di u 25% à settimana) ponu aiutà à riduce o interrompe e droghe ipnotiche.

A scelta trà a terapia di cumbinazione è a monoterapia
Uni pochi di studii cumparativi esistenti anu dimustratu chì à cortu termine (4-8 settimane), a TCC-I è i medicinali ipnotici (principalmente medicinali di classe Z) anu effetti simili per migliurà a continuità di u sonnu, ma a terapia farmacologica pò aumentà significativamente a durata tutale di u sonnu paragunata à a TCC-I. Paragonata à l'usu di a TCC-I sola, a terapia di cumbinazione pò migliurà u sonnu più rapidamente, ma questu vantaghju diminuisce gradualmente in a quarta o quinta settimana di trattamentu. Inoltre, paragonata à i medicamenti o à a terapia di cumbinazione, l'usu di a TCC-I sola pò migliurà u sonnu in modu più persistente. S'ellu ci hè un metudu alternativu più convenientu per piglià pillule per dorme, a conformità di certi pazienti à i cunsiglii cumportamentali pò diminuisce.