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E cause principali di morte per malatie cardiache includenu l'insufficienza cardiaca è l'aritmie maligne causate da a fibrillazione ventriculare. I risultati di u studiu RAFT, publicatu in NEJM in u 2010, anu dimustratu chì a cumminazione di un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) più una terapia farmacologica ottimale cù risincronizzazione cardiaca (CRT) hà riduttu significativamente u risicu di morte o di uspitalizazione per insufficienza cardiaca. Tuttavia, cù solu 40 mesi di seguitu à u mumentu di a publicazione, u valore à longu andà di sta strategia di trattamentu ùn hè micca chjaru.

Cù l'aumentu di a terapia efficace è l'estensione di u tempu d'usu, l'efficacia clinica di i pazienti cun insufficienza cardiaca à bassa frazione d'eiezione hè stata migliurata. I studii cuntrullati randomizzati valutanu tipicamente l'efficacia di una terapia per un periodu di tempu limitatu, è a so efficacia à longu andà pò esse difficiule da valutà dopu a fine di a prova perchè i pazienti in u gruppu di cuntrollu ponu passà à u gruppu di prova. D’altronde, se un novu trattamentu hè studiatu in pazienti cun insufficienza cardiaca avanzata, a so efficacia pò diventà prestu evidente. Tuttavia, inizià u trattamentu prestu, prima chì i sintomi di l'insufficienza cardiaca sianu menu severi, pò avè un impattu pusitivu più prufondu nantu à i risultati anni dopu a fine di a prova.

U RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), chì hà valutatu l'efficacia clinica di a risincronizazione cardiaca (CRT), hà dimustratu chì a CRT era efficace in a maiò parte di i pazienti cun insufficienza cardiaca di Classe II di a New York Heart Society (NYHA): cù un seguitu mediu di 40 mesi, a CRT hà riduttu a mortalità è l'uspitalisazione in i pazienti cun insufficienza cardiaca. Dopu à un seguitu medianu di quasi 14 anni in l'ottu centri cù u più grande numeru di pazienti iscritti à u studiu RAFT, i risultati anu dimustratu un miglioramentu cuntinuu di a sopravvivenza.

In un studiu pivotale chì hà implicatu pazienti cun insufficienza cardiaca di gradu III NYHA o di gradu ambulatoriale IV, a CRT hà riduttu i sintomi, hà migliuratu a capacità di eserciziu è hà riduttu i ricoveri ospedalieri. L'evidenza di u studiu successivu di Risincronizazione Cardiaca - Insufficienza Cardiaca (CARE-HF) hà dimustratu chì i pazienti chì anu ricevutu CRT è medicazione standard (senza un defibrillatore cardioverter impiantabile [ICD]) anu sopravvissutu più longu di quelli chì anu ricevutu solu medicazione. Sti studii anu dimustratu chì a CRT hà alleviatu a rigurgitazione mitralica è u rimodellamentu cardiacu, è hà migliuratu a frazione di eiezione ventriculare sinistra. Tuttavia, u benefiziu clinicu di a CRT in i pazienti cun insufficienza cardiaca di gradu II NYHA ferma cuntruversu. Finu à u 2010, i risultati di u studiu RAFT anu dimustratu chì i pazienti chì ricevenu CRT in cumbinazione cù ICD (CRT-D) avianu tassi di sopravvivenza megliu è menu ospedalizzazioni chè quelli chì ricevenu solu ICD.

Dati recenti suggerenu chì a stimulazione diretta in a regione di u ramu sinistro di u fasciu, invece di u piazzamentu di elettrodi CRT attraversu u sinu coronariu, pò dà risultati uguali o migliori, dunque l'entusiasmu per u trattamentu CRT in i pazienti cun insufficienza cardiaca lieve pò esse ulteriormente aumentatu. Un picculu studiu randomizatu chì utilizza sta tecnica in pazienti cun indicazioni CRT è una frazione di eiezione ventriculare sinistra inferiore à u 50% hà mostratu una maggiore probabilità di impianto di elettrodi riesciutu è un maggiore miglioramentu di a frazione di eiezione ventriculare sinistra rispetto à i pazienti chì anu ricevutu CRT convenzionale. Un'ulteriore ottimizzazione di gli elettrodi di stimolazione è di e guaine dei cateteri pò migliurà a risposta fisiologica à a CRT è riduce u risicu di complicazioni chirurgiche.

In u studiu SOLVD, i pazienti cun sintomi d'insufficienza cardiaca chì anu pigliatu enalapril anu sopravvissutu più longu chè quelli chì anu pigliatu placebo durante u studiu; Ma dopu à 12 anni di seguitu, a sopravvivenza in u gruppu enalapril era cascata à livelli simili à quelli di u gruppu placebo. In cuntrastu, trà i pazienti asintomatici, u gruppu enalapril ùn avia micca più probabilità di sopravvive à u studiu di 3 anni chè u gruppu placebo, ma dopu à 12 anni di seguitu, questi pazienti avianu significativamente più probabilità di sopravvive cà u gruppu placebo. Benintesa, dopu à a fine di u periodu di studiu, l'inibitori ACE sò stati largamente usati.

Basatu annantu à i risultati di SOLVD è altri studii impurtanti nantu à l'insufficienza cardiaca, e linee guida ricumandanu chì i medicamenti per l'insufficienza cardiaca sintomatica sianu cuminciati prima chì i sintomi di l'insufficienza cardiaca cumpariscinu (stadiu B). Ancu s'è i pazienti in u studiu RAFT avianu solu sintomi lievi di insufficienza cardiaca à u mumentu di l'iscrizzione, quasi l'80% sò morti dopu à 15 anni. Siccomu a CRT pò migliurà significativamente a funzione cardiaca, a qualità di vita è a sopravvivenza di i pazienti, u principiu di trattà l'insufficienza cardiaca u più prestu pussibule pò avà include a CRT, soprattuttu chì a tecnulugia CRT migliora è diventa più pratica è sicura da aduprà. Per i pazienti cù una bassa frazione di eiezione ventriculare sinistra, hè menu prubabile chì aumenti a frazione di eiezione cù i medicamenti solu, dunque a CRT pò esse cuminciata u più prestu pussibule dopu a diagnosi di bloccu di branca sinistra. Identificà i pazienti cù disfunzione ventriculare sinistra asintomatica per mezu di u screening di biomarcatori puderia aiutà à avanzà l'usu di terapie efficaci chì puderianu purtà à una sopravvivenza più longa è di alta qualità.

Ci vole à nutà chì, dapoi chì sò stati publicati i risultati iniziali di a prova RAFT, ci sò stati parechji progressi in u trattamentu farmacologicu di l'insufficienza cardiaca, cumpresi l'inibitori di l'encefalina è l'inibitori di SGLT-2. A CRT pò migliurà a funzione cardiaca, ma ùn aumenta micca a carica cardiaca, è si prevede chì ghjoca un rolu cumplementare in a terapia farmacologica. Tuttavia, l'effettu di a CRT nantu à a sopravvivenza di i pazienti trattati cù u novu medicamentu hè incertu.